Reconstruction mammaire

La reconstruction du sein après cancer : où en sommes-nous ?

La reconstruction du sein fait partie intégrante de la prise en charge du cancer du sein. Les techniques en matière de reconstruction ont évoluées, les procédures sont mieux codifiées et de nouvelles techniques ont fait leur apparition depuis quelques années, en particulier grâce à l’injection de graisse prélevée sur la patiente et utilisée seule ou en complément d’une autre technique.

L’objectif de la reconstruction mammaire après un cancer du sein est triple : apporter un volume, obtenir une symétrie avec le sein natif et reconstruire la plaque aérolo-mamelonnaire.

Lorsqu’une décision aussi lourde que l’amputation d’un sein est prise, aux conséquences majeures : psychologique, physique et sociale, affectant la symbolique de la féminité, il est fondamental d’envisager dès cet instant, la ou les solutions de reconstruction qui pourront être proposées.

Plusieurs techniques existent et chacune d’entre elles devra être envisagée tout en prenant en compte un certain nombre de paramètres : souhaits de la patiente, morphologie, volume du sein controlatéral, association à une radiothérapie, etc.

La technique la plus utilisée est la reconstruction par prothèse en gel de silicone. Cette possibilité qui a pour principal avantage sa simplicité, présente également des inconvénients : sein figé et « froid », risque de « coque » périprothétique majoré par la radiothérapie. Il s’agit d’une prothèse de type « anatomique » placée derrière le muscle grand pectoral. Deux avancées chirurgicales permettent désormais d’aborder cette technique dans de meilleurs conditions, et de proposer la reconstruction par prothèse à des patientes qui ne sont pas prêtes à accepter la rançon cicatricielle d’une technique autologue de type lambeau de grand dorsal. Ces deux avancées sont la réalisation d’un lambeau d’avancement abdominal et le lipomodelage. Le lipomodelage consiste à injecter préalablement à la mise en place de la prothèse, en une à trois fois de la graisse prélevée sur la patiente au niveau de zones bien précises : abdomen, hanche, cuisse, etc. La mise en place de graisse permet d’améliorer la qualité de la peau lorsque la peau a été irradiée et d’améliorer la qualité de la reconstruction. Dans certains cas, il est possible de reconstruire le sein uniquement par des injections de graisse.

Les procédés de reconstruction « autologues », c’est-à-dire sans l’implantation d’un matériel prothétique étranger. Il s’agit des techniques faisant appel à des lambeaux. Le lambeau est une structure tissulaire (peau et muscle) maintenue vivante grâce à la conservation des vaisseaux qui l’alimentent. Il s’agit principalement de la technique du grand dorsal, muscle de la région du dos qui va permettre d’apporter à la reconstruction un volume de tissus plus important et donnant un aspect plus naturel au sein. Le grand dorsal est préconisé lorsque le volume du sein restant est assez important et que la peau de la région à reconstruire est de mauvaise qualité. Le principal inconvénient de cette technique est la présence d’une cicatrice dans le dos, certes dissimulée au niveau du soutien-gorge mais que certaine patientes ne sont pas prêtes à accepter.

Autre procédé autologue, le grand droit de l’abdomen, qui pendant longtemps est resté la technique de référence et qui peu à peu, du fait des séquelles qu’il laisse sur la musculature abdomina,l est progressivement abandonné.

Dans certaines structures spécialisées en reconstruction du sein, il est possible de procéder à une reconstruction par un lambeau libre (DIEP ou Grand fessier), ces techniques également « autologue » nécessite des équipes très entrainées et maitrisant parfaitement la microchirurgie, puisque à la différence d’un grand dorsal ou d’un grand droit de l’abdomen, les vaisseaux du lambeau sont rebranchés sur la région axillaire ou thoraciques sous microscope.

Enfin, tout récemment, un nouveau procédé appelé « BRAVA » reposant sur le principe de l’expansion tissulaire est actuellement testé par plusieurs équipes à travers le monde. Cette technique remplace la prothèse d’expansion « classique » placée sous la peau et va progressivement développer le tissu mammaire sans aucune chirurgie puisque placé en surface, à la manière d’une ventouse, évitant ainsi une procédure d’expansion tissulaire fastidieuse. Ce procédé peut être utilisé avant la mise en place d’une prothèse ou préalablement à une injection de graisse.